Доза диализа

Что такое доза диализа и для чего нужна

Диализ — это метод заместительной почечной терапии, процедура очистки крови пациента от шлаков, токсинов и избытка жидкости с использованием искусственного фильтра — диализатора.

Каким бы эффективным ни был диализ, он не может заменить функцию почек полностью, поэтому важно правильно выбрать дозу. Существует понятие «целевая доза диализа», которая необходима для нормального качества жизни пациента. По формальным признакам удаления мочевины при трехразовом диализе по 4-5 часов мы замещаем не более 15% от функции здоровых почек. Этого достаточно, чтобы полноценно жить на диализе и чувствовать себя хорошо.

Способы оценки дозы диализа и формула для расчета

Способы основаны на измерении уровня мочевины в крови до и после процедуры.

Многочисленные исследования установили, что результаты лечения значительно лучше, если в процессе процедуры уровень мочевины снижается до 65-70%.

Эта величина обозначается аббревиатурой ДСМ или URR — доля снижения мочевины (Urea reduction rate).

Более сложный способ также основан на объёме мочевины, удаляемой за процедуру (в миллилитрах в минуту). Расчет гораздо сложнее и обозначается как Kt/V, где:

К — способность диализатора к очистке крови от мочевины,

t — продолжительность терапии,

V — объем жидкости в теле пациента.

На сегодняшний день расчет Kt/V — общепринятый метод определения адекватности процедуры диализа. В обычной практике используется два варианта расчета: spKt/V — однопуловый и eKt/V — эквилибрированный. В зависимости от способа расчета отличаются и цифры этих показателей, которые свидетельствуют о достижении адекватной дозы диализа.

Что нужно для правильной оценки дозы диализа

Чтобы правильно оценить дозу диализа, необходимо осуществить забор крови с соблюдением простых правил:

1. Пробу крови до процедуры диализа нужно брать из фистульной иглы до момента подключения.
2. Пробу крови после процедуры нужно брать из фистульной иглы или артериальной магистрали до момента отключения, через одну минуту замедленного кровотока, выключения ультрафильтрации и потока диализата. 

При несоблюдении этих правил лаборатория получит искаженные пробы крови, которые покажут неверные результаты. Дополнительные требования правильной оценки дозы диализа, которые должны быть соблюдены для всех пациентов:

• доля снижения мочевины должна быть не менее 65-70%,
• spKt/V (однопуловый Kt/V) больше 1,4,
• eKt/V  (эквилибрированный Kt/V) больше 1,2.

Аппаратная оценка дозы диализа

Аппараты «Диалог+», которые мы используем в наших центрах, оснащены опцией, которая позволяет оценивать дозу диализа непосредственно во время процедуры. Специальный датчик за счет поглощения света диализатом оценивает процедуру очистки и после соответствующей математической обработки передает на экран график Kt/V.

Качество процедуры диализа

Для достижения оптимального качества диализа одного показателя Kt/V недостаточно, он работает при соблюдении дополнительных условий:

• Диализ нужно проводить не менее 3 раз в неделю при общем диализном времени не менее 720 минут в неделю.
• Контролировать объем перфузии крови — не менее 240 л в неделю или не менее 80 л за процедуру.
• Продолжительность или кратность процедур гемодиализа могут быть изменены для пациентов с хорошей остаточной функцией почек гемодинамической нестабильностью или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Способы повышения дозы гемодиализа

Когда при выбранном режиме диализа необходимая доза не достигается, ее нужно увеличить. Бывает, что даже при достигнутых целевых значениях дозу повышают, если есть признаки уремической интоксикации и недостаточности диализа, который можно объяснить следующими состояниями:

• сохраняющаяся анемия при назначенной терапии эритропоэтином и железом,
• низкий уровень белков в сочетании с плохим аппетитом, при условии, что нет воспалительных реакций или инфекционных болезней,
• гипертония, несмотря на ограничение соли,
• зуд при нормальных показателях фосфорно-кальциевого обмена,
• гиперфосфатем,
  
• иные признаки уремии.

Для повышения дозы диализа можно использовать такие способы:

1. Добавить количество процедур диализа. 
2. Увеличить продолжительность процедуры диализа.
3. Использовать более мощный диализатор.
4. Увеличить скорость кровотока.
5. Полноценно использовать время, отведенное на процедуру диализа:

• не сокращать время за счет опозданий и преждевременных отключений,
• сократить неэффективные периоды диализа во время гипотонии,
• сократить до минимума неэффективные периоды диализа во время уменьшения кровотока по диализатору.

6.  Улучшить отмывание периферических тканей, обеспечить физическую нагрузку мышцам и хороший кровоток.

В процессе улучшения плана лечения задача центра — минимизировать осложнения и повысить качество жизни пациентов на гемодиализе. Добиваясь эффективности проведения процедур, в первую очередь мы обращаем внимание на состояние здоровья пациента, чтобы сделать терапию максимально комфортной.