Осложнения гемодиализа
Гемодиализ — это процедура очищения крови с помощью специального аппарата «искусственная почка». В ходе процедуры кровь пациента в течение 4-5 часов проходит через специальный фильтр (диализатор), который удаляет токсины, лишнюю воду, избыток минеральных веществ (натрий, фосфор). Специальное устройство фильтра препятствует удалению клеток крови и белка альбумина.
Осложнения у пациентов, получающих гемодиализ, можно разделить на две большие группы — те, которые связаны непосредственно с процедурой, и осложнения почечной недостаточности.
Осложнения, связанные непосредственно с процедурой
Наиболее распространенными осложнениями процедуры являются:
1. Снижение артериального давления (гипотония).
Частота данного осложнения составляет 15-40%. Это самое частое осложнение гемодиализа. Основная причина — разница в скорости перехода жидкости из тканей в кровь и из крови в диализатор. Когда жидкость поступает в кровь из тканей медленнее, чем удаляется, объем крови неизбежно уменьшится, что приведет к снижению давления. Также гипотония всегда будет возникать, если «сухой вес» у пациента занижен. И в ходе диализа удаляется больше жидкости, чем набрал пациент.
Также на частоту гипотонии могут повлиять следующие факторы:
— Имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания и анемия.
— Прием пищи во время процедуры.
— Прием лекарственных препаратов от гипертонии в неправильной дозировке.
— Перегретый выше температуры тела пациента диализирующий раствор.
Для снижения частоты эпизодов гипотонии пациенту необходимо помнить следующие правила:
- Объем потребляемой в междиализный период жидкости не должен превышать 4,5% от массы тела пациента. Необходимо помнить, что все продукты, имеющие при комнатной температуре жидкую консистенцию (супы, желе, мороженое, холодец, варенье), тоже относятся к жидкости. Также необходимо избегать прием пищевых продуктов, вызывающих жажду (соленые, острые).
- Максимальная скорость удаления жидкости не должна превышать 12 мл/кг веса пациента в час. Данная норма закреплена в национальных клинических рекомендациях и строго соблюдается в центрах диализа НефроМед. Обеспечить безопасную скорость удаления жидкости можно путем увеличения времени процедуры или проведением дополнительных процедур.
- Следует помнить, что «сухой вес» может колебаться. При появлении первых признаков, указывающих на достижение нового значения, врачи должны провести необходимую коррекцию.
- Следует исключить прием пищи во время процедуры.
- Постепенное снижение температуры диализирующего раствора до 36 градусов также поможет снизить частоту гипотонии.
Лечение гипотонии на диализе включает в себя введение 200-300 мл физиологического раствора, временную остановку ультрафильтрации. При крайне редких тяжелых проявлениях вводятся специальные лекарственные препараты, повышающие сосудистый тонус.
2. Мышечные судороги конечностей.
Как правило, возникают в сочетании с гипотонией и также связаны с избыточно быстрым удалением воды и ионов (натрий, кальций, магний) из организма. Меры профилактики такие же, как при гипотонии. Для лечения используются препараты, содержащие ионы кальция и магния.
3. Реакции индивидуальной чувствительности на компоненты системы для гемодиализа, диализатор, гепарин.
Могут проявляться в виде аллергических реакции (зуд, крапивница), крайне редко в среднетяжелом виде — затруднение дыхания, тяжелая гипотония.
В центрах диализа НефроМед используются расходные материалы ведущих мировых производителей. С высокими показателями биосовместимости, использованием инертных стерилизующих агентов (водяной пар, гамма-излучение). Для антикоагуляции используется только высокоочищенный гепарин компании B. Braun. В случаях выявления реакции индивидуальной непереносимости у пациента нашими врачами будет произведена замена расходных материалов.
4. Повышение артериального давления.
Чаще всего связано с избыточным употреблением жидкости и соли, неправильным определением «сухого веса», недостаточным действием препаратов от артериальной гипертензии, в том числе их удалением на диализе.
Профилактика гипертонии заключается в точном определении «сухого веса», правильном приеме препаратов для лечения артериальной гипертензии.
5. Головная боль и тошнота часто сопровождают артериальную гипотонию или повышение давления. Могут быть связаны с быстрым удалением мочевины (после длительных пропусков процедур, в начале лечения диализом). Лечение симптоматическое.
Опасные осложнения гемодиализа, связанные с аппаратом «искусственная почка» (воздушная эмболия, гемолиз, кровопотеря из поврежденных магистралей и диализатора), практически исключены при использовании современных моделей АИП, обеспеченных датчиками воздуха, утечки крови, а также при регулярном контроле качества воды для диализа.
В центрах диализа НефроМед используются современные АИП «Диалог +» с функцией обязательного самотестирования, оснащенные датчиками воздуха, утечки крови. Проводится регулярный анализ воды для гемодиализа в соответствии с ГОСТ ИСО 23500-1-2021, включающий обязательное определение хлора, эндотоксина, исключения микробного загрязнения.
Осложнения, связанные с хронической болезнью почек
1. Анемия — снижение гемоглобина в крови менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Связана с недостаточным производством больными почками специального белка — эритропоэтина, снижением продолжительности жизни эритроцитов на фоне интоксикации уремическими токсинами, плохой усвояемостью железа при уремии.
Лечение анемии включает в себя использование препаратов железа в внутривенной форме, препаратов, замещающих собственный эритропоэтин.
Необходим постоянный контроль гемоглобина, обмена железа и эффективности лечения. Оптимальный уровень гемоглобина у пациентов на гемодиализе должен быть в пределах 100–120 г/л.
2. Гиперфосфатемия (повышение фосфора в крови выше нормальных значений).
Несмотря на отсутствие симптомов, длительная гиперфосфатемия неизбежно приведет к тяжелым последствиям, включающим в себя переломы и деформации костей, необратимые повреждения сосудов, снижению продолжительности жизни.
Самое главное в коррекции гиперфосфатемии — это соблюдение строгой диеты с ограничением фосфора и увеличение времени диализа до 4,5-5 часов, применение высокопоточного диализа и гемодиафильтрации может иметь небольшой эффект, но только на фоне соблюдения других правил.
При неэффективности вышеперечисленных методов назначаются специальные препараты, связывающие фосфор в желудочно-кишечном тракте. Категорически должно быть исключено использования препаратов кальция (кальция карбонат, кальция ацетат) для снижения уровня фосфора, т. к. данные препараты способствуют повреждению сосудов!
3. Артериальная гипертензия у пациентов на диализе может быть как самостоятельным заболеванием, так и связана с заболеванием почек. Для эффективного лечения артериальной гипертензии, кроме регулярного приема препаратов, понижающих давление, необходимо избегать избыточного употребления жидкости, соли, соблюдать назначенное время лечения. При времени лечения менее 4 часов три раза в неделю лечение артериальной гипертензии в большинстве случаев будет неэффективно.
4. Вторичный гиперпаратиреоз.
Избыточная выработка гормона паращитовидных желез (паратгормона). Практически всегда связан с длительным повышением фосфора.
У пациентов на гемодиализе необходимо определять паратгормон не реже одного раза в 3 месяца.
Меры профилактики включают обязательное лечение гиперфосфатемии, соблюдение времени и частоты диализа.
Допустимый уровень паратгормона у пациентов на гемодиализе отличается от здоровых людей и оптимально, если он будет находиться в пределах 2-4 норм. При превышении этих значений рассматривается необходимость назначения медикаментозного лечения (активные формы витамина D, кальцимиметики) назначается при уровне паратгормона выше 260 пг/мл.
При длительном повышении уровня паратгормона более 9 нормальных значений всегда необходимо дополнительное обследование (УЗИ паращитовидных желез, сцинтиграфия паращитовидных желез), консультация хирурга для решения вопроса о необходимости хирургического удаления паращитовидных желез.
