Анемия у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Определение

Пациентам с хронической почечной недостаточностью зачастую приходится жить с рядом сопутствующих болезней и осложнений таких как, артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия. В этой статье подробней остановимся на анемии, на том, что она собой представляет, из-за чего возникает, как диагностируется и лечится. Пренебрежительное отношение к такого рода недугам может сильно усугубить течение главного заболевания, хронической болезни почек.

Анемия — состояние, при котором снижается способность организма вырабатывать красные кровяные тельца, то есть эритроциты и гемоглобин. Анемия свидетельствует о наличии проблем со здоровьем — она может быть связана с дефицитом железа или витамина В12, быть осложнением многих хронических заболеваний, в том числе и хронической болезни почек.

Как правило, анемия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается в 4 и 5 стадиях ХБП, то есть при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин.

Причины и механизмы

Теперь давайте разберемся в природе возникновения данной патологии и в том, какая взаимосвязь с хронической болезнью почек. Степень дисфункции почек прямо пропорциональна тяжести анемии. Существенную роль в этом играют дефицит эритропоэтина (ЭПО), высокий уровень уремических токсинов, воспалительных факторов и дефицит железа.

Среди названных причин — нарушение выработки ЭПО в почках занимает особое место. ЭПО — это гормон, который регулирует и стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге. Есть и другие факторы, связанные с воспалением, недоступностью железа и его потерями, уменьшением длительности жизни эритроцитов.

Главные последствия анемии — снижение толерантности к физической нагрузке и работоспособности, повышенная утомляемость, повышение риска поражения сердечно-сосудистой системы и риска смерти.

Симптомы и течение

Симптомы основного заболевания почек могут являться неспецифическими признаками анемии. Ее могут определить по косвенным признакам или результатам лабораторных исследований у людей, не имеющих конкретных жалоб. На определенных стадиях ХБП симптомы анемии становятся слишком заметными и не замечать их становится трудно. Чаще всего пациенты жалуются на:

• сердцебиение, одышка,
• гул в ушах, дезориентация в пространстве,
• непреходящая слабость и утомляемость.

Врач при осмотре может выявить следующие признаки:

• систолический шум в области крупных сосудов и сердца,
• учащение дыхания,
  
• бледность кожных покровов и слизистых.
  

Важно отметить, что дети менее подвержены анемии по сравнению со взрослыми. Отчасти это объясняется большим легочным и сердечным резервом и довольно быстрой компенсацией угнетенной способности транспортировать кислород, а также отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний.

Хроническая болезнь почек начинается в неявной форме, даже при относительно далеко зашедшей стадии анемия может быть первым выявленным признаком болезни. В любом случае при выявлении анемии врач ищет причину, среди которых может быть и болезнь почек.

Диагностика

Анемию диагностируют в несколько этапов. Во-первых, оценивают клинический анализ крови, в котором заостряют внимание на уровне гемоглобина, свидетельствующего о степени тяжести анемии. Смотрят на уровень лейкоцитов, рассматривают эритроцитарные индексы, рассчитывают количество ретикулоцитов, чтоб оценить характер и вероятность других причин.

Во-вторых, клиническую картину дополняют биохимическими исследованиями крови: концентрация ферритина, процент насыщения трансферрина железом, уровень сывороточного железа. Значение этих показателей обуславливает назначение медикаментозного лечения с применением препаратов железа.

В-третьих, чтобы исключить другие причины спектр обследования по отдельным показаниям может значительно расшириться от исследования лабораторной до инструментальной диагностики (рисков желудочно-кишечного кровотечения, онкологических и системных заболеваний, дефицитов витамина В12 и фолиевой кислоты и т. д.)

Анемия диагностируется при снижении гемоглобина:

• у  мужчин ниже 130 г/л,
• у взрослых ниже 120 г/л.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью, проходящими лечение методами диализа, назначают оценку уровня гемоглобина один раз в месяц. Этим плановое обследование не ограничится: каждые три месяца определяют ферритин, уровень железа и процент насыщения железом трансферрина. Таким образом, складывается ясное представление о том, сколько запасов железа, их доступность — ключевой фактор развития анемии у больных с проблемами почек.

При решении вопросов, связанных с лечением, врачи пользуются таким понятием, как целевой уровень гемоглобина. Так, для ХБП 4 и 5 стадий целевое значение гемоглобина находится в пределах 100-120 г/л. При достижении этого уровня отмечается наилучшая польза (удовлетворительное самочувствие, снижение рисков переливаний крови, осложнений) и наименьшее число побочных эффектов от лечения анемии.

Если гемоглобин находится в пределах целевого уровня без медикаментозной терапии, то показаний к ее назначению нет (за исключением препаратов железа в случае его дефицита)

Лечение 

Лечение анемии при ХБП складывается из нескольких частей

1. Лечение основного заболевания, и, если это стадия диализа, то адекватный режим заместительной почечной терапии (достаточная частота, продолжительность процедуры и Kt/V).
2. Ликвидация дефицита железа, о котором мы судим по коэффициенту насыщения трансферрином и ферритином (это требуется большинству пациентов).
   
3. Назначение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО).
   

Препараты рчЭПО классифицируются на препараты длительного и короткого действия. Эпоэтин альфа и бета – кратковременно действуют и выпускаются под разными торговыми марками, но по своей сути они между собой практически ничем не отличаются и требуют применения от 2 до 3 раз в неделю. Препараты длительного действия можно использовать с частотой от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц.

Опыт лечения нефрогенной анемии препаратами рчЭПО и железа насчитывает более 30 лет, он хорошо изучен. Он требует быть внимательными, оценивать противопоказания, контролировать риски нежелательных явлений, своевременно делать необходимые исследования для оценки его эффективности и безопасности (общее состояние, жалобы, уровень артериального давления, клинический анализ крови и показатели запасов железа и т. д.)

В некоторых случаях лечение может оказаться неэффективным, что требует дополнительного обследования для поиска причины. И при тяжелом течении анемии иногда может потребоваться переливание крови.

Ученые продолжают работу по созданию новых эритропоэз-стимулирующих агентов и форм введения, желая добиться большей эффективности, минимальных побочных реакций и удобства.

Источники:

1. Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
2. Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoieetin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3, 2003. Update Software, Oxford.
3. Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
4. 15. Ершова А.К. Этиология, патогенез и лечение железодефицитной анемии. // РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. – Т. 19. № 12. С. 790–794.
5. 2. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. // Анемия. – 2006. – № 3.