лечение

Анемия у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Определение

Пациентам с хронической почечной недостаточностью зачастую приходится жить с рядом сопутствующих болезней и осложнений таких как: артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия. В этой статье подробней остановимся на анемии, на том, что она собой представляет, из-за чего возникает, как диагностируется и лечится. Пренебрежительное отношение к такого рода недугам может сильно усугубить течение главного заболевания, хронической болезни почек.

Анемия – состояние, при котором снижается способность организма вырабатывать красные кровяные тельца, то есть эритроциты и гемоглобин. Анемия свидетельствует о наличии проблем со здоровьем – она может быть связана с дефицитом железа или витамина В12, быть осложнением многих хронических заболеваний, в том числе и хронической болезни почек.

Как правило, анемия обусловленная почечной недостаточностью и развивается в 4 и 5 стадиях ХБП, то есть при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин.

Причины и механизмы

Теперь давайте разберемся в природе возникновения данной патологии и в том, какая взаимосвязь с хронической болезнью почек. Степень дисфункции почек прямо пропорциональна тяжести анемии. Существенную роль в этом играют дефицит эритропоэтина (ЭПО), высокий уровень уремических токсинов, воспалительных факторов и дефицит железа. Среди названных причин – нарушение выработки ЭПО в почках занимает особое место. ЭПО – это гормон, который регулирует и стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге. Есть и другие факторы, связанные с воспалением, недоступностью железа и его потерями, уменьшением длительности жизни эритроцитов.

Главные последствия анемии – снижение толерантности к физической нагрузке и работоспособности, повышенная утомляемость, повышение риска поражения сердечно-сосудистой системы и риска смерти.

Симптомы и течение

Симптомы основного заболевания почек могут являться неспецифическими признаками анемии. Ее могут определить по косвенным признакам или результатам лабораторных исследований у людей, не имеющих конкретных жалоб. На определенных стадиях ХБП симптомы анемии становятся слишком заметными и не замечать их становится трудно. Чаще всего пациенты жалуются на:

  • Сердцебиение, одышка.
  • Гул в ушах, дезориентация в пространстве.
  • Непреходящая слабость и утомляемость.

Врач при осмотре может выявить следующие признаки:

  • Систолический шум в области крупных сосудов и сердца.
  • Учащение дыхания.
  • Бледность кожных покровов и слизистых.

Важно отметить, что дети менее подвержены анемии по сравнению со взрослыми. Отчасти это объясняется большим легочным и сердечным резервом и довольно быстрой компенсацией угнетенной способности транспортировать кислород, а также отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний.

Хроническая болезнь почек начинается в неявной форме, даже при относительно далеко зашедшей стадии анемия может быть первым выявленным признаком болезни. В любом случае при выявлении анемии врач ищет причину, среди которых может быть и болезнь почек.

Диагностика

Анемию диагностируют в несколько этапов. Во-первых, оценивают клинический анализ крови, в котором заостряют внимание на уровне гемоглобина, свидетельствующего о степени тяжести анемии. Смотрят на уровень лейкоцитов, рассматривают эритроцитарные индексы, рассчитывают количество ретикулоцитов, чтоб оценить характер и вероятность других причин.

Во-вторых, клиническую картину дополняют биохимическими исследованиями крови: концентрация ферритина, процент насыщения трансферрина железом, уровень сывороточного железа. Значение этих показателей обуславливает назначение медикаментозного лечения с применением препаратов железа.

В третьих, чтобы исключить другие причины спектр обследования по отдельным показаниям может значительно расшириться от исследования лабораторной до инструментальной диагностики (рисков желудочно-кишечного кровотечения, онкологических и системных заболеваний, дефицитов витамина В12 и фолиевой кислоты и т.д.)

Анемия диагностируется при снижении гемоглобина:

  • у  мужчин ниже 130 г/л,
  • у взрослых ниже 120 г/л.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью, проходящими лечение методами диализа, назначают оценку уровня гемоглобина один раз в месяц. Этим плановое обследование не ограничится: каждые три месяца определяют ферритин, уровень железа и процент насыщения железом трансферрина. Таким образом, складывается ясное представление о том, сколько запасов железа, их доступность – ключевой фактор развития анемии у больных с проблемами почек.

При решении вопросов, связанных с лечением, врачи пользуются таким понятием, как целевой уровень гемоглобина. Так, для ХБП 4 и 5 стадий целевое значение гемоглобина находится в пределах 100-120 г/л. При достижении этого уровня отмечается наилучшая польза (удовлетворительное самочувствие, снижение рисков переливаний крови, осложнений) и наименьшее число побочных эффектов от лечения анемии.

Если гемоглобин находится в пределах целевого уровня без медикаментозной терапии, то показаний к ее назначению нет (за исключением препаратов железа в случае его дефицита)

Лечение 

Лечение анемии при ХБП складывается из нескольких частей

  1. Лечение основного заболевания, и если это стадия диализа – то адекватный режим заместительной почечной терапии (достаточная частота, продолжительность процедуры и Kt/V).
  2. Ликвидация дефицита железа, о котором мы судим по коэффициенту насыщения трансферрином и ферритину (это требуется большинству пациентов).
  3. Назначение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО).

Препараты рчЭПО классифицируются на препараты длительного и короткого действия. Эпоэтин альфа и бета – кратковременно действующие и выпускаются под разными торговыми марками, но по своей сути они между собой практически ничем не отличаются и требуют применения от 2 до 3 раз в неделю. Препараты длительного действия можно использовать с частотой от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц.

Опыт лечения нефрогенной анемии препаратами рчЭПО и железа насчитывает более 30 лет, он хорошо изучен. Он требует быть внимательными, оценивать противопоказания, контролировать риски нежелательных явлений, своевременно делать необходимые исследования для оценки его эффективности и безопасности (общее состояние, жалобы, уровень артериального давления, клинический анализ крови и показатели запасов железа и т.д.)

В некоторых случаях лечение может оказаться неэффективным, что требует дополнительного обследования для поиска причины. И при тяжелом течении анемии иногда может потребоваться переливание крови.

Ученые продолжают работу по созданию новых эритропоэз-стимулирующих агентов и форм введения, желая добиться большей эффективности, минимальных побочных реакций и удобства.

Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Источники:

  1. Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
  2. Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoieetin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3, 2003. Update Software, Oxford.
  3. Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
  4. 15. Ершова А.К. Этиология, патогенез и лечение железодефицитной анемии. // РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. – Т. 19. № 12. С. 790–794.
  5. 2. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. // Анемия. – 2006. – № 3.
Материал подготовлен экспертом
Ряснянский Владимир Юрьевич
Кандидат медицинских наук, медицинский директор

Стаж работы

27 лет