Что такое адекватность диализа
Пациенты, получающие заместительную почечную терапию методом диализа, часто слышат такие понятия, как «доза диализа» и «адекватность диализа». Рассказываем, что это такое.
Если следовать общим определениям, не относящимся к диализу, то адекватность — (лат. adaequatus — приравненный) это совпадение свойств (функций, параметров, характеристик и тому подобное) модели и соответствующих свойств моделируемого объекта.
Если адаптировать это понятие к заместительной почечной терапии, то его смысл будет заключаться в индивидуальном подборе параметров лечения, которые наилучшим образом подходят пациенту.
Представьте то время, когда хронический диализ делал свои первые шаги. Перед врачом стояла сложная задача выбора частоты и продолжительности процедур диализа. Что взять за основу. Кажется естественным то, что главными критериями выступали жизнь и обратное развитие симптомов, связанных с почечной недостаточностью.
Мы и сегодня не можем похвастаться тем, что нам удается взять под контроль все осложнения, в то время было ещё сложнее. Но уже тогда пионер этого направления профессор Белдинг Скрибнер говорил: «If the treatment of chronic uremia cannot fully rehabilitate the patient the treatment is Inadequate» — «Если лечение хронической уремии не в состоянии полностью реабилитировать пациента, это лечение неадекватно».
Были и более «приземлённые» определения адекватности, в частности, требовавшие от процедуры обратного развития уремической полинейропатии.
В конечном итоге так или иначе поиск адекватности требовал оценки как динамики клинических проявлений болезни, так и определения характеристик процедуры. Последнее привело к понятию «доза диализа».
Что такое доза диализа
Доза (δόσις — порция, приём) — величина однократного приема вещества, например, лекарственного препарата, назначаемого больному. Следуя этой логике, доза диализа должна отражать необходимую величину процедуры диализа, которую можно измерить.
Чаще для оценки дозы мы пользуемся величиной, называемой Kt/V (КТВ). Формально она отражает отношение объема жидкости, прошедшей полную очистку от мочевины в ходе процедуры, к общему содержанию воды в организме.
Адекватная доза диализа требует, чтобы этот показатель всегда был больше 1,2, то есть в процессе процедуры мы должны очистить формально больше жидкости, чем есть у пациента. Важно то, что:
- этот показатель напрямую связан с рисками осложнений, госпитализации и продолжительностью жизни на диализе,
- есть разные способы его определения — расчётные (когда определяется мочевина до и после процедуры и далее с учетом пола, роста, веса, продолжительности процедуры и ультрафильтрации, Kt/V рассчитывается по специальной формуле) и проводимые во время процедуры аппаратом «искусственная почка». И тем, и другим нужно доверять,
- есть разные формулы, можно встретить расчёт spKt/V (мы говорим однопуловый Kt/V) и eKt/V (эквилибрированный Kt/V). Они будут отличаться по конечному результату. Нужно знать, что целевой уровень (тот уровень, которого мы хотим достичь во время процедуры) для spKt/V должен быть равен или быть больше 1,4, а для eKt/V — 1,2. Поэтому, спрашивая о том, какой у вас Kt/V, не забывайте добавить — однопуловый или эквилибрированный,
- показатель Kt/V можно приблизительно соотнести с функцией почек — здесь следует знать, что при диализе три раза в неделю Kt/V равный 1,2 будет соответствовать 11-13% нормальной функции почек в отношении удаления мочевины. Это немного, но, как показала практика, оказывается достаточным для большинства пациентов. С другой стороны, это говорит о необходимости придерживаться режима, нарушение которого значительно ухудшит очистку.
Таким образом, мы дали общее определение адекватности и дозе диализа. Но на этом вопрос не исчерпан. Говоря о дозе диализа, мы также говорим о частоте и времени процедуры, так как достижения целевого Kt/V оказалось недостаточным, чтобы минимизировать риски осложнений и летального исхода.
Важно при этом соблюдать минимальную продолжительность процедуры диализа (не менее 4-х часов, а лучше 4,5) и частоты — не менее трех раз в неделю.
Бывают ли из этих правил исключения? Да, бывают, но для этого должна быть хорошая остаточная функция почек, оценка которой требует специального обследования.
