Синдром минерально-костных нарушений у пациентов на диализе

Что такое синдром минерально-костных нарушений

Минерально-костные нарушения (МКН) у пациентов с хронической почечной недостаточностью — это распространенное прогрессирующее осложнение, которое проявляется в следующих состояниях:

• изменение обмена фосфора, кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), витамина D,

• нарушение обновления и объема костной ткани, минерализации, линейного роста и прочности кости,
• кальцификация сосудов и мягких тканей.

Всем пациентам с хроническим заболеванием почек, начиная от 3 стадии, необходимо контролировать показатели, которые свидетельствуют об этом синдроме. Частота и объем обследования параметров минерально-костных нарушений зависят от стадии ХБП и скорости прогрессирования почечной недостаточности. 

Если возникают отклонения в лабораторных показателях от нормы, лечащий врач принимает решение о дополнительном обследовании: индивидуально назначает лечение для нормализации фосфорно-кальциевого обмена. 

Диагностика минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек 

Диагностика биохимических отклонений

Пациенты, получающие диализ в НефроМед, обследуются в соответствии с национальными рекомендациями:

Диагностика кальцификации (отложение солей кальция) сосудов, сердца, мягких тканей

Чтобы установить кальцификацию сосудов, лечащий врач рекомендует рентгенографию брюшного отдела аорты, также она может оцениваться дополнительно по степени вовлечения сердечных клапанов, что может выявляться при проведении эхокардиографии.  

Рекомендуется оценивать кальцификацию сосудов и сердца в начале лечения, а затем ежегодно, чтобы снизить риски нарастания болезни и вовремя внести коррективы в лечение.

Диагностика отклонений костной ткани

Прямая оценка нарушений костной ткани при ХБП требует проведения биопсии и морфологического исследования полученного кусочка кости. Этот метод в нашей стране не используется.

Существуют косвенные способы, с помощью которых можно составить представление о том, что происходит с костной тканью.

Первый — это анализ лабораторных данных (ПТГ и ЩФ), который в большинстве случаев позволяет оценить вероятность тех или иных механизмов поражения, главное — правильно назначить терапию.

Дополнительным методом, в большей степени определяющим риск развития переломов, является рентгеновская денситометрия, позволяющая оценить минеральную плотность костной ткани.

Коррекция минеральных нарушений у пациентов с ХПН

Лечение минерально-костных нарушений и оценка его эффективности назначается на основе результатов лабораторных исследований в динамике. 

Контроль уровня сывороточного фосфора

Нормальный уровень фосфора в сыворотке сводит к минимуму риски — не дает развиться и прогрессировать вторичному гиперпаратиреозу и сердечно-сосудистым осложнениям. 

Факторы, которые влияют на показатели фосфора в крови:

• состояние остаточной функции почек,
• диета,
• адекватность процедуры диализа,
• соблюдение времени и частоты процедур диализа,
• выбор высокопоточного диализа и ГДФ,
• прием фосфатсвязывающих препаратов,
• уровень паратиреоидного гормона.

Лечащий врач тщательно отслеживает эти показатели и для нормализации уровня фосфора может рекомендовать:

• ограничить потребление фосфора с пищей до 800–1000 мг/день,
• тщательно выбирать продукты,
• увеличить длительность процедуры диализа на 0,5-1 час при условии проведения трех сеансов в неделю,
• увеличить скорость кровотока,
• назначить высокопоточный диализ или ГДФ,
• принимать фосфатсвязывающие препараты.

Контроль уровня сывороточного кальция

Когда кальций в организме превышает целевой уровень, лечащий врач принимает решение скорректировать план лечения, чтобы избежать гиперкальциемию. Рекомендации могут быть следующими:

• снизить дозу или не принимать препараты, содержащие кальций,
• пациентам с вторичным гиперпаратиреозом уменьшить дозу или отказаться от применения витамина D и его аналогов,
• изменить концентрацию кальция в диализате,
• провести дополнительную диагностику, чтобы выявить причину повышения уровня кальция в сыворотке.

При развитии гипокальциемии нефролог назначит препараты, которые повысят уровень кальция в сыворотке:

• соли кальция,
• витамин D.

Коррекция уровня паратиреоидного гормона у пациентов с ХПН

Цель лечения гиперпаратиреоза (ВГПТ) заключается в том, чтобы:

• поддерживать уровень паратиреоидного гормона в пределах целевых значений,
• предотвратить или замедлить развитие кальцификации,
• снизить риск переломов,
• увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.

Для коррекции ВГПТ используют медикаментозное лечение. Как правило, лечение показано при превышении целевого уровня иПТГ. Нередко первым условием такого лечения может выступать нормализация уровня витамина D в крови. Для медикаментозной коррекции назначаются препараты двух групп – это витамин D или его аналоги и кальцимиметики. Выбор той или иной группы зависит от эффективности предыдущей терапии и показателей фосфора и кальция.

Следует сказать, что без адекватного диализа и контроля фосфатов, назначение антипаратиреоидных препаратов малоэффективно. При неэффективности терапии и выявлении аденомы паращитовидных желёз используют хирургическое лечение ВГПТ — паратиреоидэктомию (ПТЭ). Это хирургическое удаление аномальных паращитовидных желез, которое быстро снимет симптомы заболевания, минимизирует риск осложнений и повышает качество жизни пациентов.

Перед проведением ПТЭ обязательно проводят дополнительное обследование: компьютерную томографию, радиоизотопную сцинтиграфию.

Коррекция патологии кости

Лечение проблем костной патологии на диализе затруднено, потому что основные препараты для лечения костной патологии, например, остеопороза, которые используются в обычной популяции, на диализе противопоказаны. Поэтому основным лечением патологии костной ткани у пациентов на диализе является коррекция ее причин.

Не менее важным выступают и немедикаментозные методы:

1. Физические динамические упражнения.

Простая ходьба уже сама по себе является мощнейшим фактором укрепления и поддержания здоровья костной и мышечной ткани, поэтому мы рекомендуем ходить не менее 5 км в день.

2. Профилактика падений и, соответственно, рисков переломов.

Изучение обычных маршрутов, удобная обувь, использование приспособлений, помогающих удержать равновесие при ходьбе, отказ от приема препаратов, действующих на нервную систему и затрудняющих ориентацию, внимание к погодным условиям.

Реципиенты почечного трансплантата: особенности течения МКН, диагностика и методы коррекции

Целевые уровни показателей и частота исследования

Пациенты после трансплантации почек должны наблюдаться у нефролога. Лечащий врач контролирует кальций-фосфорный обмен и функцию паращитовидной железы.

У пациентов, перенесших трансплантацию, параметры МКН исследуют в зависимости от степени, скорости возможных отклонений и от функции почечного трансплантата (ПТ). У пациентов, которые уже получают лечение для коррекции МКН, график обследования индивидуальный.

Нарушение кальций-фосфорного обмена и повышенный уровень ПТГ говорят о том, что присутствует посттрансплантационный гиперпаратиреоз.

Терапия МКН в посттрансплантационном периоде

Терапевтический план лечения посттрансплантационного гиперпаратиреоза (ГПТ) зависит от показателей минерально-костных нарушений и от того, насколько хорошо пациент на диализе переносит назначенное лечение.

Пациентам, у которых отсутствует эффект или нет возможности провести лекарственную терапию, назначают паратиреоидэктомию — удаление парщитовидных желез. Показанием для срочной операции служит гиперкальциемический криз.

Кальцифилаксия

Кальцифилаксия — это редкое тяжелое осложнение МКН при хронической болезни почек, как правило, на диализе, проявляющееся в поражении сосудов, нарушении кровотока и развитии некроза мягких тканей подкожной клетчатки. 

К факторам риска относят:

• вторичный гиперпаратиреоз,
• гиперкальциемию и гиперфосфатемию,
• лечение антагонистами витамина К,
• ожирение,
• длительная терапия витамином D,
• болезни печени.

Диагностируют кальцифилаксию по клиническим признакам. В случае, если болезнь подтверждается, врач назначает лечение, которое направлено на устранение воспаления и факторов риска.